Karl Kraus diceva: “Una delle malattie più diffuse è la diagnosi.”

A maggior ragione quando un giovane atleta giunge all’attenzione di un sanitario lamentando dolore inguinale la cosa peggiore che si può fare è una diagnosi sui generis come “pubalgia”! In realtà questo termine non esprime neanche una diagnosi ma un sintomoe, come tale, dovrebbe essere considerato prima di indirizzare il paziente ad un generico iter terapeutico. Molto spesso infatti, un’inaccurata diagnosi comporta un inadeguato percorso terapeutico che, a sua volta, può esitare in una problematica disabilitante che costringe l’atleta ad una lunga sospensione dell’attività, se non al suo abbandono
Gli anglosassoni hanno coniato il termine “groin pain syndrome” per definire meglio la complessità di questa coorte di sintomi, caratterizzati da dolore nella zona pubica. Un altro luogo comune diffuso è pensare che questa patologia sia di pertinenza di sportivo di alto profilo. La pubalgia interessa infatti per lo più atleti di livello intermedio. La causa va ricercata nel fatto che questi ultimi spesso non posseggono un livello di condizione atletica sufficientemente adeguato ed altrettanto frequentemente trascurano ogni tipo di programma preventivo, nonostante ciò la richiesta funzionale durante l’attività rimane relativamente elevata, favorendo in tal modo l’insorgenza della patologia. Lo sport dove si assiste alla massima incidenza è il calcio a causa dei tipici movimenti di cambio di lateralità, accelerazione e decelerazione in concerto con il calciare ed il correre su superfici irregolari (tipiche delle categorie meno elitarie).
L’eziopatogenesi della publagia in letteratura annovera fino a 70 cause. Per sintetizzare e comprendere meglio il quadro generale ritengo che la miglior classificazione sia quella proposta da Omar e colleghi che isolano 37 patologie distifuibili in 10 categorie:

Categoria I: cause viscerali

  • Ernia inguinale
  • Altri tipi di ernie addominali
  • Torsione testicolare

Categoria II: cause associate all’articolazione coxo-femorale

  • Lesione del labbro acetabolare ed impingement femoro-acetabolare
  • Osteoartrosi
  • Anca a scatto e tendinopatia dell’ileopsoas
  • Necrosi avascolare
  • Sindrome della bandeletta ileotibiale

Categoria III: cause pubico-sinfiseali

  • Lesioni del retto addominale
  • Disfunzioni dell’unità muscolo-tendinea dei muscoli adduttori
  • Lesioni dell’aponeurosi comune del muscolo retto addominale e dell’adduttore lungo
  • Osteite pubica

Categoria IV: cause infettive

  • Artrite settica
  • Osteomielite

Categoria V: patologie infiammatorie pelviche

  • Prostatite
  • Epididimite ed orchite
  • Herpes

Categoria VI: cause infiammatorie

  • Endometriosi
  • Patologie infiammatorie intestinali
  • Patologie infiammatorie pelviche

Categoria VII: cause traumatiche

Clinica

Quindi molte patologie entrano in diagnosi differenziale, creando spesso problemi di inquadramento diagnostico.
Tuttavia, mentre nello sportivo adulto l’errore nella diagnosi e quindi nell’impostazione della terapia, può avere come conseguenza un ritardo nella riammissione alla pratica sportiva, nello sportivo adolescente, un ritardo nella diagnosi o nella applicazione del corretto schema terapeutico, può avere conseguenze ben più gravi, tanto da compromettere l’integrità stessa del soggetto.

Non dobbiamo infatti dimenticare che nel giovane adulto vanno inserite in diagnosi differenziale anche il morbo di Perthes e l’epifisiolisi dell’anca.

Dal punto di vista clinico il sintomo principe è il dolore nella regione pubica. Il deficit funzionale è ovviamente correlato all’intensità della sintomatologia dolorosa che può irradiarsi in basso verso la zona adduttoria, oppure in alto verso l’area addominale, od ancora in direzione del perineo e dei genitali. Da un punto di vista obiettivo il paziente può lamentare dolore alla palpazione, alla contrazione muscolare contrastata e durante lo stretching passivo ed attivo. Occorre quindi basare la diagnosi su test basati sulla contrazione dei vari gruppi muscolari, sullo stretching e sull’esame obiettivo del canale inguinale e della parete addominale in toto.

Imaging

E’ sempre consigliabile effettuare una proiezione radiografica convenzionale. Questo perché come detto sopra vanno escluse le patologie che possono mettere a rischio il corretto sviluppo dell’articolazione coxofemorale, inoltre dalla radiografia si può evincere un eventuale conflitto femoro-acetabolare di tipo CAM-FAI, PINCER-FAI, forma mista, erosioni ossee, dismetria delle branche pubiche, una osteoartosi (possibile anche in soggetti giovani), tumori, fratture da stress (sensibilità Rx convenzionale non elevata) o fratture da avulsione. Se il sospetto è di ernia inguinale l’ecografia rappresenta la scelta d’elezione.
Infine la risonanza magnetica è considerato l’esame gold-standard grazie alla sua capacità di fornire informazione dettagliate concernenti le strutture ossee, tendinee e muscolari

Terapia

Il trattamento conservativo, sebbene in letteratura non vi sia un consensus su come inquadrarlo globalmente, permette di raggiungere la guarigione completa in circa l’80% dei casi’, ed è comunque raccomandato, come prima scelta terapeutica, dalla maggioranza degli Autori. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere riservato ai pazienti che non abbiano fatto registrare nessun tipo di miglioramento clinico evidente dopo essere stati sottoposti ad un adeguato trattamento conservativo della durata di almeno 3-6 mesi. Ovviamente il tipo di trattamento varia a seconda della patogenesi della pubalgia.​

1. C., Lacroix V.J., Mudler D.S., Brown R.A. Operative management of “hockey groin syndrome”: 12 years of experience in National Hockey League Players. Surgey ; 2001 ;130: 759-766.  
2. Arezky N., Zerguini Y., Mekhaldi A., Zerdani S., Massen R., Bouras R. La maladie pubienne chez le sportif. Priorité au traitement médical. J Traumatol Sport. 1991 ;8 : 91-97.  
3. Berger A. Approches diagnostiques et thérapeutique de la pubalgie du sportif. Thèse Med. 10157. Genève, 2000.  
4. Durey A., Rodineau J. Les lésions pubiennes des sportif. Ann Med Pys. 1976; 9:282-291.  
5. Durey A. Modifications radiologiques microtraumatiques du pubis. Micro-traumatologie du sport. Masson. 1987 ; 15:185-192.  
6. Ekstrand J., Ringborg S. Surgery versus conservative treatment in soccer players with chronic groin pain: a prospective randomised study in soccer players. Eur J Sports Traumatol Relat Res. 2001; 23(4) 141–145.  
7. Gibbon WW. Groin pain in professional soccer players: a comparison of England and the rest of Western Europe. Br J Sports Med. 1999; 33:435.  
8. Gibbon WW. Groin pain in athletes. Lancet. 1999; 353:1444-1445.  
9. Gilmore J., Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction and treatment. Clin Sport Med. 1998; 17:787-793.  
10. Le Gall F. La pubalgie du sportif. A propos de 214 cas. Thèse en médicine Université de Rennes, 1993.  
11. Gal C. La pubalgia. Prevenzione e trattamento. Società Stampa Sportiva(Ed). Roma, 2000.  
12. Orchard J., Read J.W., Verral G.M., Slavotinek J.P. Pathophysiology of cronic groin pain in the athlete. ISMJ. 2000; 1(1)134-147.  
13. Benazzo F., Mosconi M., Zanon G., Bertani B. Groin Pain. J. Sport Traumatol Rel Res,. 1999; 21(1): 30-40.  
14. Scott AL., Renström FH. Groin injuries in sport. Sport Med. 1999; 28(2): 137-144.  
15. Maigne R., Le syndrome de la charnière dorso-lombaire. Lombalgie basse, douleurs pseudo-viscérales, pseudo-douleur de hanche, pseudotendinite des adducteurs. Sem Hop Paris. 1981; 57(11-12) : 545-554.  
16. Smodlaka VN. Groin pain in soccer players. Phys Sport Med. 1980; 8: 57-61.  
17. Koulouris G. Imaging review of groin pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):962-72.  
18. Jarvinen M., Orava S., Kuyala M. Groin pain (Adductor Syndrome). Operative Techniques in Sport Medicine. 1997; 5(3): 133-137.  
19. Brunet B. La pubalgie, un syndrome « fourre tout ». Thèse Med. Université de Lyon, 1983.  
20. Baril L., Caumes E., Bricaire F. Pubic pain after marathon. Lancet. 1998; 351(9103): 642.  
21. Ross JJ., Hu LT. Septic arthritis of the pubic symphysis: a review of100 cases. Medicine (Baltimore). 2003; 82: 340-345.  
22. Ferrario A., Monti G.B., Jelmoni G.P. Lesioni da sport del bacino e dell’anca. Pelvi, articolazione sacro-iliaca, anca. Edi Ermes. Milano, 2000.  
22. Brunet B., Brunet-Guedj E., Genety J., Comptet JJ. A propos du traitement des pubalgies. J Traumatol Sport. 1984; 1:51-55.  
23. Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment. Clin Sports Med. 1998 Oct;17(4):787-93, vii  
24. Renström P., Peterson L. Groin Injuries in athletes. Br J Sports Med. 1980; 14: 30-36.

Domande frequenti sulla pubalgia nel giovane atleta

Mio figlio fa sport e ha dolore all’inguine, si tratta di pubalgia?

Il termine “pubalgia” non indica una diagnosi ma descrive semplicemente il sintomo del dolore nella regione pubica, che può derivare da decine di cause diverse (fino a 70). Tra queste cause vi sono problemi viscerali (come l’ernia), patologie dell’anca (come il conflitto femoro-acetabolare), infiammazioni dei muscoli adduttori, o patologie gravi nel giovane come il morbo di Perthes e l’epifisiolisi. È fondamentale una visita ortopedica accurata per identificare la causa esatta.

Perché la pubalgia colpisce soprattutto gli atleti di livello intermedio?

Gli atleti di livello intermedio e amatoriale sono i più colpiti perché spesso non dispongono di una preparazione atletica sufficientemente adeguata all’intensità dello sforzo richiesto e tendono a trascurare i programmi di prevenzione. Nonostante questo deficit di preparazione, lo sforzo fisico richiesto durante l’attività sportiva rimane elevato, favorendo l’insorgenza della sintomatologia, specie in sport come il calcio dove sono frequenti scatti, decelerazioni e cambi di direzione su superfici irregolari.

Come si diagnostica e come si cura la pubalgia?

La diagnosi inizia con una valutazione clinica basata su test di contrazione muscolare, stretching e palpazione, seguita da radiografie per escludere problemi dello sviluppo dell’anca. In caso di dubbi, la risonanza magnetica rappresenta l’esame gold-standard. Il trattamento iniziale è quasi sempre conservativo e permette di raggiungere la guarigione completa in circa l’80% dei casi, mentre la chirurgia si riserva solo a chi non mostra miglioramenti dopo 3-6 mesi.